1) прочитайте правила и требования АК.
Кто-то требует свой бланк, и определённый язык, кто-то просит в свободной форме.
2)если в свободной форме, можете сами через Гугл переводчик перевести и показать.
Или перевести и распечатать.
3)если по форме АК, то нужно писать на английском языке.
4) можете сами дома написать, врачу на подпись принести (если врач не пишет по- английски).